多囊卵巢综合征的表现与长期管理

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多囊卵巢综合征的表现与长期管理

合肥长庚医院　　时间：2025/9/3 编辑:合肥长庚医院
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多囊卵巢综合征（简称 “PCOS”）是育龄期女性最常见的生殖内分泌代谢性疾病，发病率约为 5%-10%，核心特征是排卵障碍、高雄激素血症及卵巢多囊样改变，常伴随胰岛素抵抗和代谢异常。由于 PCOS 是一种慢性疾病，需长期管理以预防远期并发症（如糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌），以下从临床表型、诊断标准、长期管理策略三方面展开详细解析。

一、多囊卵巢综合征的典型表现：多系统症状叠加

PCOS 的症状具有高度异质性，不同患者表现差异较大，主要涉及生殖系统、内分泌系统、代谢系统三大维度，部分症状在青春期即可出现，随年龄增长逐渐加重。

1. 生殖系统表现：排卵障碍为核心

排卵异常是 PCOS 最主要的生殖系统特征，直接影响月经周期和生育功能，具体表现为：

月经失调：这是 PCOS 最常见的首发症状，约 70%-80% 的患者存在月经异常，主要类型包括：

月经稀发：周期延长至 35 天 - 6 个月，甚至更长时间，部分患者每年仅来潮 4-6 次；

闭经：停经时间超过 6 个月，或按自身规律停止 3 个周期以上；

不规则子宫出血：月经周期紊乱，经期长短不一（如经期持续 10-15 天），经量时多时少，无明显规律，严重时可能导致贫血。

不孕：因长期无排卵或稀发排卵，约 50%-70% 的 PCOS 患者合并不孕，表现为备孕 1 年以上（若年龄≥35 岁则为 6 个月以上）未避孕仍未受孕。即使偶发排卵，也可能因卵子质量不佳或子宫内膜容受性差，导致受孕率低、流产率高（流产风险比正常女性高 2-3 倍）。

卵巢多囊样改变：通过超声检查可发现卵巢形态异常，表现为 “单侧或双侧卵巢内直径 2-9mm 的小卵泡数量≥12 个，或卵巢体积≥10mL”，卵巢表面呈 “多囊样” 外观。但需注意：卵巢多囊样改变并非 PCOS 专属，部分健康女性也可能出现，需结合其他症状综合判断。

2. 内分泌表现：高雄激素相关症状

高雄激素血症是 PCOS 的另一核心特征，约 60%-80% 的患者存在高雄激素表现，主要体现在皮肤和毛发异常：

多毛：毛发增多且呈 “男性化分布”，常见于上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线、大腿内侧、肛周等部位，毛发粗硬、颜色较深，通常在青春期后逐渐明显，随病情进展加重。临床常用 “Ferriman-Gallwey 量表” 评估多毛程度，得分≥8 分可诊断为多毛。

痤疮：多发生于面部（额头、双颊、下颌）、胸背部，表现为炎症性丘疹、脓疱，部分患者伴随粉刺、结节，特点是反复发作、难以根治，常规护肤品或普通痤疮治疗效果不佳，与雄激素刺激皮脂腺分泌旺盛、毛囊角化异常有关。

雄激素性脱发：主要表现为头顶头发进行性稀疏、变细软，发际线通常不后移（与男性脱发不同），头发脱落速度加快，洗头或梳头时脱发量明显增多，严重时可出现 “头顶秃发区”，多在 20-30 岁左右开始出现。

黑棘皮症：少数患者（尤其合并严重胰岛素抵抗者）出现皮肤褶皱部位色素沉着、增厚、粗糙，常见于颈部、腋窝、腹股沟、乳晕、肘关节后方等部位，呈灰褐色或黑色，触摸有天鹅绒样质感，是胰岛素抵抗的典型皮肤表现，提示代谢异常风险较高。

3. 代谢系统表现：胰岛素抵抗与相关并发症

约 50%-70% 的 PCOS 患者存在胰岛素抵抗，即身体细胞对胰岛素的敏感性下降，需分泌更多胰岛素才能维持血糖稳定，长期可引发一系列代谢问题：

肥胖：约 40%-60% 的 PCOS 患者合并肥胖，且多为 “腹型肥胖”（腰围男性化分布），即腰围≥85cm（中国女性标准），腰臀比＞0.85。肥胖与胰岛素抵抗相互加重，形成恶性循环：肥胖导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗又促进脂肪堆积，尤其在腹部。

糖代谢异常：长期胰岛素抵抗可导致血糖调节能力下降，约 30%-40% 的患者出现 “糖耐量异常”（糖尿病前期），10%-20% 的患者在 40 岁前发展为 2 型糖尿病，风险比正常女性高 3-7 倍。早期多无明显症状，部分患者可能出现口渴、多饮、多尿、体重不明原因下降等糖尿病典型症状。

脂代谢异常：约 50% 的患者存在血脂紊乱，表现为甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇（“好胆固醇”）降低、低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇”）升高，长期可导致动脉粥样硬化，增加心血管疾病（如冠心病、高血压）的发病风险。

非酒精性脂肪肝：胰岛素抵抗可促进肝脏脂肪合成和堆积，约 20%-30% 的 PCOS 患者合并非酒精性脂肪肝，早期无明显症状，严重时可出现右上腹隐痛、乏力，甚至发展为肝炎、肝硬化。

二、多囊卵巢综合征的诊断标准：国际通用与临床实践

目前临床诊断 PCOS 主要采用2003 年鹿特丹诊断标准（国际最通用），需满足以下 3 项中的任意 2 项，且排除其他可能导致类似症状的疾病（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）：

稀发排卵或无排卵：表现为月经稀发、闭经或不规则子宫出血；

高雄激素的临床和（或）生化表现：临床表现为多毛、痤疮、雄激素性脱发；生化表现为血液检测中总睾酮或游离睾酮水平升高；

卵巢多囊样改变：经阴道或经直肠超声检查显示，单侧或双侧卵巢内直径 2-9mm 的小卵泡数量≥12 个，或卵巢体积≥10mL。

诊断注意事项：

青春期女性：需谨慎诊断，因青春期卵巢功能尚未完全成熟，可能出现暂时的排卵异常或卵巢多囊样改变，通常建议观察至月经初潮后 2-3 年，若症状持续存在再考虑诊断；

排除其他疾病：诊断前需通过血液检查（如促肾上腺皮质激素、皮质醇、17 - 羟孕酮）排除先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征等 “类 PCOS 疾病”，避免误诊。

三、多囊卵巢综合征的长期管理：多维度综合干预

PCOS 无法根治，但通过长期、规范的综合管理，可控制症状、生育能力、预防远期并发症，管理目标需根据患者的年龄、生育需求分为 “短期目标”（调整月经、高雄症状、促进排卵）和 “长期目标”（预防代谢并发症、保护心血管健康、降低子宫内膜癌风险），核心管理手段包括生活方式干预、药物治疗、定期监测三部分。

1. 生活方式干预：基础且核心的管理手段

生活方式干预是 PCOS 所有管理方案的基础，尤其对合并肥胖、胰岛素抵抗的患者，可单独症状，甚至减少药物用量，主要包括饮食调整、规律运动、体重管理三方面：

饮食调整：低 GI、高纤维、均衡营养

控制碳水化合物摄入：选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物（燕麦、糙米、藜麦）、杂豆类、薯类（红薯、紫薯），避免精制糖（蛋糕、奶茶、糖果）和精制碳水（白米饭、白面包），减少血糖波动，胰岛素抵抗；

增加优质蛋白和膳食纤维：每日摄入足量优质蛋白（如鱼、虾、鸡胸肉、鸡蛋、豆制品），帮助增加饱腹感、维持肌肉量；多吃蔬菜（每日 300-500g，以绿叶蔬菜为主）、适量水果（选择低 GI 水果如苹果、蓝莓、草莓，每日 200g 以内），补充膳食纤维，促进肠道蠕动，调节血脂；

控制脂肪摄入：选择健康脂肪（如橄榄油、坚果、牛油果），避免反式脂肪（油炸食品、加工零食）和过多饱和脂肪（肥肉、动物内脏），每日脂肪摄入量占总热量的 20%-30%；

规律进餐：避免暴饮暴食或过度节食，建议每日 3 餐定时定量，可在两餐间适量加餐（如坚果、无糖酸奶），防止低血糖或过度饥饿导致的后续过量进食。

规律运动：有氧运动 + 力量训练结合

运动类型：优先选择有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳绳），每周至少 150 分钟中等强度有氧运动（如快走速度 5-6km/h，运动时心率达到心率的 60%-70%）；同时每周增加 2-3 次力量训练（如哑铃、弹力带、平板支撑），每次 20-30 分钟，增加肌肉量，提高基础代谢率，增强胰岛素敏感性；

运动强度：根据自身情况调整，肥胖或体能较差的患者可从低强度、短时间开始（如每日快走 20 分钟），逐渐增加强度和时长，避免过度运动导致疲劳或损伤；

运动坚持：运动效果需长期坚持，建议制定固定运动计划（如每天晚饭后 1 小时快走 30 分钟，每周三、六进行力量训练），养成运动习惯，避免半途而废。

体重管理：减重 5%-10% 是关键

减重目标：对于超重或肥胖的 PCOS 患者，体重减轻 5%-10% 即可显著月经周期（部分患者可恢复自主排卵）、降低雄激素水平（缓解多毛、痤疮）、胰岛素抵抗（降低糖耐量异常风险）；例如，体重 70kg 的患者，减重 3.5-7kg 即可看到明显效果；

减重速度：建议每周减重 0.5-1kg，避免快速减重（如每周减重超过 2kg），防止肌肉流失、代谢下降或后续体重反弹；

体重维持：达到目标体重后，需继续保持健康的饮食和运动习惯，避免体重再次升高，否则症状易复发。

2. 药物治疗：对症选择，个体化用药

药物治疗需根据患者的核心诉求（调整月经、高雄症状、促进生育、控制代谢异常）选择，常用药物包括调节月经药物、抗雄激素药物、胰岛素抵抗药物、促排卵药物四类：

（1）调节月经周期：预防子宫内膜增生

适用于无生育需求、以月经失调为主要症状的患者，核心目的是定期撤退性出血，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌（PCOS 患者因长期无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，缺乏孕激素拮抗，增生风险升高）：

短效口服避孕药（OCPs）：

作用机制：含低剂量雌激素和孕激素，通过抑制排卵、调节激素水平，使月经周期规律（通常 28 天 1 个周期），同时可降低雄激素水平（缓解多毛、痤疮）；

常用药物：如炔雌醇环丙孕酮片（达英 - 35，含抗雄激素成分，对高雄症状更明显）、屈螺酮炔雌醇片（优思明，对体重影响较小，适合担心体重增加的患者）；

用法：每日 1 片，连续服用 21 天，停药 7 天（期间出现撤退性出血，类似月经），第 8 天开始服用下一盒，建议连续服用 6-12 个月，之后评估是否可调整为间断用药（如每 2-3 个月服用 1 个周期）；

禁忌人群：有血栓风险（如吸烟、高血压、肥胖且年龄≥35 岁）、乳腺癌病史、严重肝病的患者禁用。

孕激素类药物：

作用机制：单独使用孕激素，定期诱导子宫内膜撤退性出血，保护子宫内膜，无明显抗雄激素作用，适合无法服用口服避孕药的患者（如血栓高风险、乳腺增生患者）；

常用药物：地屈孕酮、黄体酮胶囊、醋酸甲羟孕酮；

用法：每月服用 10-14 天（如地屈孕酮每日 2 次，每次 10mg，连续服用 14 天），停药后 3-7 天出现撤退性出血，可长期规律使用，无明显副作用。

（2）高雄激素症状：缓解多毛、痤疮、脱发

适用于高雄激素症状明显（如严重多毛、顽固性痤疮）的患者，常与调节月经药物联合使用：

短效口服避孕药：如前所述，达英 - 35 中的环丙孕酮具有较强抗雄激素作用，是高雄症状的可选药物，通常连续服用 3-6 个月可见明显效果（痤疮减轻、毛发增长速度减慢），需长期服用以维持效果；

螺内酯：

作用机制：一种醛固酮受体拮抗剂，同时具有抗雄激素作用，可抑制雄激素合成和受体活性，缓解多毛、痤疮；

用法：每日 50-100mg，分 2 次服用，需连续服用 6-12 个月才能看到明显效果；

注意事项：可能出现轻微水肿、乳房胀痛、月经紊乱（需与孕激素联合使用调节月经），长期服用需定期监测血钾（避免高钾血症），孕妇禁用（可能导致胎儿畸形）。

（3）胰岛素抵抗：预防代谢并发症

适用于合并胰岛素抵抗、糖耐量异常或肥胖的患者，可单独使用或与其他药物联合，代谢状况，同时辅助月经和排卵：

二甲双胍：

作用机制：通过减少肝脏葡萄糖输出、增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，胰岛素抵抗，降低血糖水平，同时可轻度减轻体重、血脂；

常用药物：盐酸二甲双胍片（普通片或缓释片）；

用法：起始剂量每次 500mg，每日 2 次，随餐服用（减少胃肠道副作用），1-2 周后根据耐受情况增加至每次 850mg，每日 2 次；缓释片可每日 1 次，晚餐时服用，提高依从性；

注意事项：常见胃肠道副作用（如恶心、腹泻、腹胀），多在用药初期出现，随用药时间延长逐渐耐受；严重肾功能不全（血肌酐＞133μmol/L）、肝功能衰竭、急性胰腺炎患者禁用；长期服用需定期监测肝肾功能。

GLP-1 受体激动剂：

作用机制：通过促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、增加饱腹感，胰岛素抵抗、降低血糖，同时可显著减轻体重（尤其适合肥胖且二甲双胍不耐受的患者）；

常用药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽（需皮下注射）；

适用人群：肥胖（BMI≥28）且二甲双胍治疗效果不佳或不耐受的 PCOS 患者，或合并 2 型糖尿病的患者；

注意事项：常见副作用为胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘），需从小剂量开始逐渐加量；有甲状腺髓样癌病史或家族史的患者禁用；价格较高，需根据经济情况选择。

（4）促排卵治疗：帮助不孕患者受孕

适用于有生育需求、无排卵或稀发排卵的 PCOS 患者，需在医生指导下进行，监测排卵情况，避免多胎妊娠风险：

来曲唑（芳香化酶抑制剂）：

作用机制：通过抑制芳香化酶活性，减少雌激素合成，负反馈刺激垂体分泌促性腺激素，促进卵泡发育和排卵，是目前 PCOS 患者促排卵的可选药物；

用法：月经周期第 3-7 天服用，每日 2.5-5mg，服药后通过超声监测卵泡发育情况（通常在服药第 10-12 天开始监测），当卵泡直径达到 18-20mm 时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）诱导排卵，指导患者在排卵前后同房；

优势：促排卵，多胎妊娠率低（约 3%-5%），对子宫内膜影响小，无明显抗雌激素副作用；

注意事项：少数患者可能出现潮热、恶心，需严格遵医嘱用药，避免自行调整剂量。

克罗米芬（枸橼酸氯米芬）：

作用机制：抗雌激素作用，刺激垂体分泌促性腺激素，促进卵泡发育，是传统促排卵药物；

用法：月经周期第 5-9 天服用，每日 50-100mg，后续监测卵泡发育并诱导排卵；

注意事项：可能出现潮热、腹胀、视力模糊等副作用，多胎妊娠率较高（约 10%-15%），部分患者可能出现子宫内膜变薄，影响胚胎着床，目前逐渐被来曲唑替代。

促性腺激素（Gn）：

作用机制：直接补充促卵泡生成素（FSH）或促黄体生成素（LH），促进卵泡发育，适用于来曲唑或克罗米芬治疗无效的患者；

用法：每日皮下注射，根据卵泡发育情况调整剂量，需密切监测（避免卵巢过度刺激综合征）；

注意事项：卵巢过度刺激综合征风险较高（可能出现腹胀、腹水、胸水），多胎妊娠率高，需在有经验的医疗机构进行，费用较高。

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