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子宫内膜异位症的症状与诊治指南

• 合肥长庚医院　　时间：2025/9/3 编辑:合肥长庚医院
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子宫内膜异位症（简称 “内异症”）是育龄期女性常见的妇科疾病，指子宫内膜组织（腺体和间质）生长在子宫腔及子宫肌层以外的部位，好发于卵巢、盆腔腹膜、子宫骶韧带等区域。其核心特点是 “疼痛” 与 “生育影响”，且症状具有多样性和隐匿性，易被误诊或漏诊。以下从症状识别、诊断方法、治疗策略三方面，提供科学全面的诊治指南。
一、子宫内膜异位症的症状：典型与非典型表现
内异症的症状因人而异，与异位病灶的位置、大小、数量及病变严重程度不完全一致，部分患者甚至无明显症状，仅在体检或不孕检查时偶然发现。常见症状可分为典型症状和非典型症状两类。
1. 典型症状：以 “疼痛” 为核心
疼痛是内异症最主要的症状，多与月经周期相关，具体表现为：
• 痛经：呈进行性加重，是内异症的标志性症状。患者通常在月经来潮前 1-2 天开始出现下腹部疼痛，经期第 1-2 天疼痛达到高峰，部分患者疼痛可持续整个经期，甚至延伸至经后数天；疼痛程度逐渐加重，从最初可忍受的隐痛，发展为剧烈绞痛，严重时需服用强效止痛药（如吗啡类药物），且药效逐渐减弱。
• 性交痛：性生活时或性生活后出现下腹部、腰骶部疼痛，尤其在深部性交时疼痛更明显。这是因为异位病灶多位于子宫骶韧带、直肠子宫陷凹等盆腔深部，性生活时盆腔脏器受到挤压、碰撞，刺激病灶引发疼痛。
• 盆腔痛：非经期也可出现持续性或间歇性的下腹部坠胀、隐痛，劳累、久坐后症状加重，休息后可部分缓解。若异位病灶累及盆腔腹膜，疼痛可能放射至腰骶部、腹股沟区，甚至大腿内侧。
• 排便痛与排尿痛：若异位病灶侵犯直肠、乙状结肠或膀胱，患者在月经前后可能出现排便时肛门坠胀、疼痛，或排尿时尿道口疼痛、尿频；严重时可能出现便血、血尿（提示病灶侵犯消化道或泌尿道黏膜）。
2. 非典型症状：易被忽视的 “隐性信号”
除疼痛外，内异症还可能引发其他症状，部分症状与妇科疾病关联不紧密，易被误诊为其他系统疾病：
• 不孕：约 30%-50% 的内异症患者合并不孕，是女性不孕的重要原因之一。主要因异位病灶影响盆腔微环境（如产生炎症因子、粘连），阻碍卵子拾取、精子运输及受精卵着床；若病灶累及卵巢（形成 “卵巢巧克力囊肿”），还会破坏卵巢功能，影响排卵。
• 月经异常：部分患者出现月经量增多、经期延长或月经淋漓不尽，可能与子宫内膜面积增大、子宫收缩异常或合并子宫腺肌症有关。
• 盆腔包块：当异位病灶在卵巢内反复出血、积聚，形成含陈旧性血液的囊肿（即 “卵巢巧克力囊肿”），患者可在腹部触及质地较硬、活动度差的包块，若囊肿破裂，会突发下腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，需紧急处理。
• 其他部位症状：少数患者异位病灶可生长在肺部、胸膜、腹壁切口等部位，出现相应症状，如经期咯血、胸痛（肺部内异症），或腹壁切口处周期性疼痛、结节（腹壁切口内异症）。
3. 无症状情况：隐匿性内异症
约 20%-30% 的内异症患者无任何明显症状，仅在妇科超声、盆腔手术或不孕检查时偶然发现病灶，这类患者被称为 “隐匿性内异症”。虽然无明显不适，但仍可能存在不孕风险，需通过检查明确诊断。
二、子宫内膜异位症的诊断方法：从初步筛查到确诊
内异症的诊断需结合症状、体征、影像学检查及实验室检查，最终确诊依赖腹腔镜检查（“金标准”）。临床常用诊断流程如下：
1. 初步评估：症状与妇科检查
• 症状采集：医生会详细询问患者的疼痛特点（是否进行性加重、与月经的关系）、生育史、手术史（尤其是剖宫产、宫腔操作史），以及是否存在月经异常、排便 / 排尿异常等症状，初步判断内异症可能性。
• 妇科检查：通过双合诊、三合诊（手指经阴道和直肠联合检查），触摸盆腔内是否有触痛结节（常见于子宫骶韧带、直肠子宫陷凹）、子宫位置异常（如子宫后倾固定，因粘连导致活动受限）、卵巢包块（如卵巢巧克力囊肿，触诊质地较硬、有压痛）。若触及典型触痛结节，结合症状，可初步怀疑内异症。
2. 影像学检查： 筛查的核心手段
• 超声检查：是内异症可选的 检查方法，尤其适用于诊断卵巢巧克力囊肿。经阴道超声可清晰显示囊肿的位置、大小、形态，典型表现为 “囊性包块，内见密集点状回声（陈旧性血液），囊壁较厚、欠光滑”；对于盆腔腹膜异位病灶，超声敏感性较低，可能无法清晰显示。
• 磁共振成像（MRI）：分辨率高于超声，能更清晰显示异位病灶的位置、范围及与周围组织的粘连情况，尤其适用于评估深部浸润型内异症（病灶侵犯直肠、膀胱等深部器官）或卵巢巧克力囊肿较大的患者，为手术方案制定提供依据。
• 计算机断层扫描（CT）：对盆腔内异症的诊断价值较低，仅在怀疑囊肿破裂、腹腔内出血或需排除其他腹部疾病时辅助使用。
3. 实验室检查：辅助诊断指标
• CA125（糖类抗原 125）：约 50%-80% 的内异症患者 CA125 水平升高，但 CA125 并非内异症特异性指标，卵巢癌、盆腔炎等疾病也可能导致其升高，因此仅作为辅助诊断指标，不能单独用于确诊；治疗后 CA125 水平下降，可用于监测病情变化和治疗效果。
• CA199（糖类抗原 199）：部分内异症患者 CA199 水平也会升高，与 CA125 联合检测，可提高诊断的敏感性，但仍需结合其他检查结果判断。
• 抗子宫内膜抗体（EMAb）：部分患者体内存在抗子宫内膜抗体，可作为辅助诊断依据，但特异性较低，临床应用较少。
4. 确诊检查：腹腔镜检查（金标准）
腹腔镜检查是诊断内异症的 “金标准”，通过在腹部做微小切口，插入腹腔镜观察盆腔内情况，可直接看到异位病灶的形态（如红色病灶、蓝色结节、白色瘢痕样病灶）、位置、范围及粘连程度，并能在镜下取病灶组织进行病理检查，明确诊断。同时，腹腔镜检查还可评估病情严重程度，为后续治疗方案选择提供精准依据。
注意：对于症状典型、超声提示卵巢巧克力囊肿且 CA125 升高的患者，若因身体状况无法耐受腹腔镜手术，也可结合临床证据进行 “临床诊断”，并启动治疗。
三、子宫内膜异位症的治疗策略：个体化综合管理
内异症的治疗目标是 “缓解症状、 生育、预防复发”，需根据患者的年龄、症状严重程度、生育需求、病变范围等因素，制定个体化治疗方案，主要包括药物治疗、手术治疗及辅助生殖技术，强调 “长期管理” 理念（内异症复发率高，需长期随访）。
1. 治疗原则
• 无症状或症状轻微、无生育需求的患者：可定期观察，无需立即治疗；
• 症状明显（如痛经、盆腔痛）、无生育需求的患者：优先药物治疗，控制症状；
• 药物治疗无效、症状严重或合并卵巢巧克力囊肿（直径≥4cm）、深部浸润型内异症的患者：需手术治疗；
• 合并不孕的患者：根据病情选择手术治疗或直接采用辅助生殖技术（如试管婴儿）。
2. 药物治疗：控制症状与抑制病灶生长
药物治疗的核心是通过抑制卵巢功能，降低体内雌激素水平，使异位子宫内膜萎缩，从而缓解症状、延缓病灶进展，但无法根治内异症，停药后易复发。常用药物包括：
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：缓解疼痛的基础用药
• 作用机制：通过抑制前列腺素合成，减轻炎症反应，缓解痛经和盆腔痛；
• 常用药物：布洛芬、萘普生、塞来昔布等；
• 适用人群：症状较轻的患者，或作为其他治疗的辅助用药；
• 注意事项：仅缓解疼痛，不抑制病灶生长；长期服用需注意胃肠道副作用（如胃痛、胃溃疡），有胃肠道疾病史者需在医生指导下使用。
（2）激素类药物：抑制病灶的核心用药
• 口服避孕药（OCs）：
• 作用机制：含低剂量雌激素和孕激素，通过抑制排卵、稳定体内激素水平，使异位子宫内膜萎缩；
• 适用人群：无生育需求、症状较轻的年轻患者，可长期服用（建议连续服用 6-12 个月）；
• 优势：副作用小，同时可调节月经周期、预防子宫内膜癌；
• 禁忌人群：有血栓风险（如肥胖、高血压、吸烟）、乳腺癌病史的患者。
• 孕激素类药物：
• 作用机制：通过抑制子宫内膜增殖，使异位病灶萎缩，缓解疼痛；
• 常用药物：地屈孕酮、甲羟孕酮、炔诺酮等；
• 适用人群：症状较重、无法服用口服避孕药的患者，或术后预防复发；
• 注意事项：可能出现乳房胀痛、恶心、体重增加等副作用，长期服用需定期监测肝功能。
• 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：
• 作用机制：抑制垂体 - 性腺轴，降低雌激素水平至 “绝经后状态”，使异位病灶快速萎缩；
• 常用药物：亮丙瑞林、戈舍瑞林，需每月注射 1 次，疗程通常为 3-6 个月；
• 适用人群：中重度内异症、药物治疗无效或术前需缩小病灶的患者；
• 注意事项：用药期间会出现潮热、盗汗、骨质疏松等更年期症状，长期用药（超过 6 个月）需补充钙剂和维生素 D；不适用于有骨质疏松、严重抑郁的患者。
• 雄激素衍生物：
• 作用机制：抑制卵巢功能，减少雌激素分泌，使异位病灶萎缩；
• 常用药物：达那唑，需口服；
• 适用人群：对其他药物无效的患者；
• 注意事项：副作用较多，如多毛、痤疮、声音变粗（男性化表现），且可能影响肝功能，目前临床应用较少。
3. 手术治疗：清除病灶与 生育
手术治疗适用于药物治疗无效、症状严重、合并卵巢巧克力囊肿或深部浸润型内异症的患者，目的是清除或缩小病灶、松解盆腔粘连、恢复盆腔解剖结构，从而缓解症状、 生育环境。手术方式主要分为：
（1）保守性手术：保留卵巢和子宫
• 手术方式：通过腹腔镜或开腹手术，切除异位病灶（如卵巢巧克力囊肿剥除术、盆腔腹膜病灶切除术）、松解盆腔粘连、修复受损的盆腔结构；
• 适用人群：有生育需求或年轻、希望保留子宫和卵巢功能的患者；
• 优势：保留生殖器官，不影响卵巢功能，术后有自然受孕可能；
• 注意事项：术后复发率较高（5 年内复发率约 20%-40%），需在医生指导下使用药物（如口服避孕药、GnRH-a）预防复发；术后建议尽早备孕（若有生育需求），避免病灶再次生长影响生育。
（2）根治性手术：切除子宫和双侧卵巢
• 手术方式：切除子宫、双侧卵巢及所有可见的异位病灶；
• 适用人群：年龄较大（如＞45 岁）、无生育需求、症状严重且药物和保守性手术治疗无效的患者；
• 优势：可彻底根治内异症，复发率极低；
• 注意事项：术后卵巢功能丧失，会提前进入更年期，需在医生指导下进行激素替代治疗（HRT），缓解更年期症状；手术创伤较大，需评估患者身体状况是否耐受。
（3）辅助性手术：缓解特定症状
• 如子宫神经切除术、骶前神经切断术，通过切断盆腔神经，缓解严重的痛经，但对性交痛、盆腔痛效果有限，临床应用较少。
4. 不孕患者的特殊治疗：结合辅助生殖技术
内异症合并不孕的患者，治疗需兼顾 “病灶处理” 与 “生育辅助”：
• 轻度内异症：可先尝试自然受孕（建议 1-2 年），期间通过药物控制症状；若未受孕，可采用人工授精（IUI）辅助生殖；
• 中重度内异症：建议先进行保守性手术，清除病灶、松解粘连，术后 6 个月内尽早备孕；若仍未受孕，或术后病灶复发，可采用体外受精 - 胚胎移植（IVF-ET，即 “试管婴儿”），提高受孕成功率。
5. 长期管理与随访：预防复发的关键
内异症具有 “高复发率” 特点，即使经过手术或药物治疗，仍需长期随访和管理：
• 随访频率：治疗后第一年每 3-6 个月复查一次（包括妇科超声、CA125），之后每年复查一次；
• 复发监测：若出现痛经加重、盆腔痛、月经异常或不孕，需及时就诊，排查复发；
• 生活方式调整：保持规律作息、避免过度劳累，减少精神压力；避免长期服用含高雌激素的保健品，降低病灶生长风险；适度运动（如瑜伽、快走）， 盆腔血液循环，缓解疼痛。
四、总结
子宫内膜异位症是一种以 “疼痛” 和 “不孕” 为核心的慢性疾病，症状具有多样性和隐匿性，诊断需结合症状、影像学检查及腹腔镜检查（金标准）。治疗需根据患者的年龄、生育需求、症状严重程度制定个体化方案，药物治疗以控制症状、抑制病灶为主，手术治疗则针对药物无效或病灶严重的患者，不孕患者需结合辅助生殖技术。同时，内异症需长期管理，通过定期随访和生活方式调整，预防复发，守护女性生殖健康和生活质量。