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子宫内膜异位症浅析

• 合肥长庚医院　　时间：2025/9/4 编辑:合肥长庚医院
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子宫内膜异位症（简称 “内异症”）是育龄期女性常见的妇科疾病，指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的其他部位，可侵犯盆腔腹膜、卵巢、子宫韧带、直肠阴道隔等，甚至累及腹腔外器官（如肺、胸膜）。该病虽为良性病变，但具有 “恶性肿瘤样” 的侵袭、种植、转移及复发特性，严重影响患者的疼痛感受、生育功能与生活质量。以下从核心维度浅析子宫内膜异位症的关键信息，助力早期识别与科学应对。
一、发病原因：尚未完全明确，多因素共同作用
子宫内膜异位症的病因目前尚未完全阐明，临床认为是 “多因素协同作用” 的结果，核心假说与以下机制相关，且不同患者的发病诱因可能存在差异。
（一）核心假说：子宫内膜 “异位种植” 是关键
• 经血逆流学说：这是目前最被广泛认可的假说。正常情况下，月经期间子宫内膜随经血经宫颈口排出体外；但部分女性因子宫位置异常（如后位子宫）、宫颈狭窄、经期剧烈运动等，导致经血逆流，携带子宫内膜细胞的经血经输卵管进入盆腔，这些细胞在盆腔腹膜、卵巢等部位种植、存活，并随激素变化周期性生长、出血，形成异位病灶。临床数据显示，约 90% 的女性存在不同程度的经血逆流，但仅 10%-15% 发展为内异症，提示个体免疫力、盆腔微环境差异是重要影响因素。
• 淋巴及血行转移学说：少数情况下，子宫内膜细胞可通过淋巴或血液循环转移至远离盆腔的部位，如肺部、胸膜、腹股沟淋巴结等，形成远处异位病灶。例如，肺内异症患者可能出现经期咯血，就是子宫内膜细胞转移至肺组织并周期性出血所致，该机制虽不常见，但解释了腹腔外内异症的发病原因。
• 体腔上皮化生学说：盆腔腹膜、卵巢表面的体腔上皮在雌激素、炎症等刺激下，可化生为子宫内膜样组织，具备生长和出血功能，进而形成异位病灶。该学说可解释无经血逆流史（如未生育、无月经来潮的青春期女性）患者的发病原因，但目前缺乏充分的临床证据支持，多作为辅助假说。
（二）高危因素：增加发病概率的关键条件
• 激素相关因素：内异症是激素依赖性疾病，雌激素可促进异位内膜生长，孕激素可抑制其增殖。因此，育龄期女性（25-45 岁）、未生育或晚育女性（35 岁后生育）、月经初潮早（＜12 岁）、绝经晚（＞55 岁）、经期长（＞7 天）的女性，因雌激素暴露时间长，发病风险显著升高；长期服用含雌激素的避孕药（无孕激素拮抗）也可能增加风险。
• 遗传与免疫因素：内异症具有一定家族聚集性，若一级亲属（母亲、姐妹）患有内异症，本人发病风险是普通女性的 7-10 倍，提示遗传基因可能影响疾病易感性；此外，免疫力低下的女性（如长期熬夜、压力大、患有自身免疫性疾病），无法 清除盆腔内异位的子宫内膜细胞，也会增加发病概率。
• 生活与医疗相关因素：经期性生活、剧烈运动（如跑步、跳绳）会加重经血逆流，增加内膜种植风险；宫腔手术（如人工流产、宫腔镜检查、剖宫产）可能导致子宫内膜细胞通过手术创面种植在盆腔或腹部切口，引发 “医源性内异症”（如腹壁切口内异症，表现为切口处周期性疼痛包块）。
二、典型症状：疼痛与生育问题是核心表现
子宫内膜异位症的症状具有 “多样性、周期性、进行性加重” 的特点，不同患者因病灶位置、大小不同，症状差异较大，部分患者甚至无明显不适（约 20%-30%），仅在体检时偶然发现。
（一）疼痛：最常见且典型的症状
• 痛经：进行性加重的继发性痛经是内异症的标志性症状。疼痛多在经前 1-2 天开始，持续整个经期，严重时可放射至腰骶部、肛门、大腿内侧，患者常需服用止痛药（如布洛芬、吗啡类药物）缓解，部分患者因疼痛无法正常工作和生活。与原发性痛经（青春期多见，无器质性病变）不同，内异症痛经随病程延长逐渐加重，是因异位病灶周期性出血，刺激周围组织粘连、炎症反应加剧所致。
• 慢性盆腔痛：约 30%-50% 的患者出现非经期下腹部、腰骶部持续性隐痛或坠胀感，劳累、性生活后或排便时症状加重，疼痛程度虽不如痛经剧烈，但长期存在会导致患者焦虑、抑郁，影响生活质量。
• 性交痛：病灶位于子宫直肠陷凹、阴道后穹窿等部位时，性生活过程中阴茎碰撞或压迫病灶，会引发深部性交痛，表现为性交时或性交后下腹部刺痛，严重时患者会避免性生活，影响夫妻关系。
• 其他部位疼痛：若病灶累及肠道，可出现经期腹痛、腹泻、便秘，甚至便血；累及膀胱时，出现经期尿频、尿急、尿痛或血尿；腹壁切口内异症患者，会在经期出现切口处疼痛、包块增大，经期后症状缓解。
（二）生育问题：内异症患者的主要困扰
• 不孕：内异症是导致女性不孕的重要原因之一，约 30%-50% 的内异症患者合并不孕。主要原因包括：卵巢病灶（如巧克力囊肿）破坏卵巢组织，影响排卵；盆腔内异位病灶引发炎症，导致输卵管粘连、堵塞，阻碍精子与卵子结合；盆腔微环境改变（如炎症因子增多、免疫细胞异常），影响胚胎着床。
• 流产风险升高：即使内异症患者成功受孕，孕期流产风险也比普通女性高 2-3 倍，可能与子宫内膜容受性下降、激素水平波动有关，尤其是合并卵巢巧克力囊肿的患者，流产概率更高。
（三）其他症状：病灶位置决定表现差异
• 月经异常：部分患者出现月经量增多、经期延长或经前点滴出血，与子宫内膜面积增大、子宫收缩异常有关，长期可能导致缺铁性贫血（面色苍白、头晕乏力）。
• 盆腔包块：卵巢是内异症最常见的侵犯部位，异位内膜在卵巢内周期性出血，形成含陈旧性血液（呈巧克力色）的囊肿，称为 “卵巢巧克力囊肿”（直径多为 5-10cm），患者可在腹部触及包块，若囊肿破裂，会突发下腹部剧烈疼痛，伴随恶心呕吐，需紧急手术治疗。
• 远处病灶症状：肺部内异症患者经期出现咯血、咳嗽；胸膜内异症患者经期出现胸痛、呼吸困难；这些症状虽罕见，但具有周期性，可作为诊断依据。
三、诊断方法：结合症状、检查综合判断
子宫内膜异位症的诊断需避免 “仅凭症状判断”，需结合影像学检查、实验室检测及病理检查，排除其他疾病（如盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢癌）后明确诊断，其中病理检查是金标准。
（一）初步评估：症状与妇科检查
• 症状问诊：医生会重点询问痛经类型（原发性或继发性）、疼痛程度与周期的关系、是否存在性交痛、不孕史、手术史（如剖宫产、人流），以及家族内异症病史，初步判断发病可能性。
• 妇科检查：通过双合诊、三合诊（手指伸入阴道和直肠）触诊盆腔，若触及子宫后倾固定（因粘连导致）、子宫直肠陷凹触痛结节（异位病灶）、卵巢增大（巧克力囊肿），结合痛经症状，可高度怀疑内异症。但早期或病灶较小时，妇科检查可能无异常发现，易漏诊。
（二）影像学检查：明确病灶位置与大小
• 超声检查（B 超）：是诊断卵巢巧克力囊肿的可选方法，典型表现为卵巢内圆形或椭圆形无回声区，内见细密点状回声（陈旧性血液），边界清晰，囊壁较厚；对于盆腔腹膜病灶，B 超诊断 率较低，仅能发现较大的结节或粘连。
• MRI 检查：是诊断内异症最精准的影像学手段，可清晰显示盆腔内异位病灶的位置（如腹膜、子宫韧带、直肠阴道隔）、大小、形态，以及与周围组织的粘连关系，尤其适用于复杂病例（如深部浸润型内异症），为手术方案制定提供依据。
• CT 检查：多用于排查腹腔外内异症（如肺部、腹部切口），或与卵巢癌鉴别（卵巢癌 CT 表现为囊实性包块，血供丰富），对盆腔内异症的诊断价值不如 B 超和 MRI。
（三）实验室与病理检查：确诊关键
• 血清 CA125 检测：CA125 是一种肿瘤标志物，内异症患者血清 CA125 水平可轻度升高（通常＜200U/ml），但特异性较低，盆腔炎、卵巢癌等疾病也会导致 CA125 升高，因此仅作为辅助诊断指标，不能单独用于确诊；治疗后 CA125 水平下降，可用于监测病情变化。
• 病理检查：通过腹腔镜或开腹手术获取异位病灶组织，在显微镜下观察到子宫内膜腺体和间质，即可确诊内异症，这是诊断的 “金标准”。腹腔镜手术同时也是治疗手段，可在明确诊断的同时切除病灶，适用于症状严重、药物治疗无效的患者。
四、治疗原则：对症治疗，兼顾生育与生活质量
子宫内膜异位症的治疗需遵循 “个体化” 原则，根据患者年龄、症状严重程度、生育需求、病灶大小制定方案，目标是 “缓解疼痛、 生育、控制复发”，目前尚无根治方法，需长期管理。
（一）药物治疗：控制症状，抑制病灶生长
• 适用人群：症状较轻、有生育需求或暂不适合手术的患者，或术后预防复发。
• 常用药物及原理：
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生，通过抑制前列腺素合成缓解疼痛，适用于轻度痛经患者，仅能对症治疗，无法抑制病灶生长。
• 孕激素类药物：如地屈孕酮、甲羟孕酮，通过抑制异位内膜增殖、促进其萎缩，缓解疼痛并缩小病灶，需连续服用 3-6 个月，副作用包括月经紊乱、体重增加，长期使用需监测肝功能。
• 促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：如亮丙瑞林、戈舍瑞林，通过抑制雌激素分泌，使体内雌激素水平降至绝经后状态，导致异位内膜萎缩，用药 3-6 个月，病灶可缩小 50%-70%，但长期使用会出现潮热、盗汗、骨质疏松等低雌激素症状，需补充钙剂。
• 口服避孕药：含低剂量雌激素和孕激素的复方避孕药（如屈螺酮炔雌醇片），通过抑制排卵、稳定激素水平，减少异位内膜出血，缓解痛经，适合年轻、无生育需求的患者长期使用，副作用较小。
（二）手术治疗：清除病灶， 生育环境
• 适用人群：药物治疗无效、疼痛严重影响生活、卵巢巧克力囊肿较大（直径＞5cm）、合并不孕的患者。
• 手术方式：
• 保守性手术：保留子宫和卵巢，仅切除异位病灶（如巧克力囊肿剥除术、盆腔腹膜病灶切除术），同时分离盆腔粘连， 输卵管功能，适用于有生育需求的患者。手术多通过腹腔镜进行（微创手术），创伤小、恢复快，但术后复发率较高（5 年内复发率约 40%），需结合药物治疗预防复发。
• 根治性手术：切除子宫、双侧卵巢及所有可见异位病灶，适用于年龄较大（＞45 岁）、无生育需求、症状严重且药物治疗无效的患者。该手术可彻底根治内异症，但术后会出现绝经综合征（潮热、骨质疏松），需长期补充雌激素。
• 辅助生殖技术：对于保守性手术后仍无法自然受孕的患者，可通过试管婴儿（体外受精 - 胚胎移植）辅助生育，内异症患者试管婴儿的成功率约 30%-50%，低于普通不孕患者，需在术前使用药物控制病灶， 盆腔环境。
（三）长期管理：预防复发，提升生活质量
• 定期复查：内异症术后或药物治疗结束后，需每 3-6 个月复查 B 超和 CA125，监测病灶是否复发；有生育需求的患者，需定期评估卵巢功能和输卵管通畅度。
• 生活方式调整：避免经期剧烈运动、性生活，减少经血逆流；保持规律作息，避免熬夜，增强免疫力；饮食清淡，减少高雌激素食物（如蜂王浆、大豆异黄酮补充剂）的摄入，避免加重病灶生长。
• 心理调节：长期疼痛和生育压力易导致患者焦虑、抑郁，需通过家人支持、心理咨询或兴趣爱好缓解情绪，情绪 可间接减轻疼痛感知，形成良性循环。
五、总结：重视早期干预，降低疾病危害
子宫内膜异位症虽为良性疾病，但长期迁延会严重影响女性的疼痛感受、生育功能和心理健康，且复发率高，需做到 “早期识别、规范治疗、长期管理”。若出现进行性加重的痛经、性交痛、不孕等症状，应及时到正规医院妇科就诊，通过影像学和病理检查明确诊断；治疗时需结合自身生育需求和年龄，在医生指导下选择药物或手术方案，同时做好术后复查和生活调整， 降低疾病对健康的影响。
此外，内异症的预防也尤为重要，避免经期剧烈运动、减少宫腔手术、规律作息等措施，可显著降低发病风险；有家族史的女性，应更早开始妇科检查，做到防患于未然。