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宫颈癌筛查的重要性与方法选择

• 合肥长庚医院　　时间：2025/9/6 编辑:合肥长庚医院
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宫颈癌作为全球女性第四大恶性肿瘤，其发病具有 “隐匿性强、进展缓慢” 的特点 —— 从宫颈癌前病变发展为浸润性宫颈癌平均需 5-10 年，这一 “窗口期” 为通过筛查实现早发现、早干预提供了可能。据世界卫生组织（WHO）数据，规范的宫颈癌筛查可使宫颈癌发病率降低 60%-90%，死亡率降低 70% 以上。本文将从 “筛查重要性” 与 “方法选择” 两大维度，系统解析宫颈癌筛查的核心价值，同时结合不同人群的需求，提供科学的筛查方法选择建议，助力女性建立个性化的宫颈健康管理方案。
一、宫颈癌筛查的重要性：为何 “早筛” 是防控关键？
宫颈癌的发生与高危型 HPV 持续感染密切相关，但疾病进展过程中，早期病变（如 CINⅠ/Ⅱ）多无明显症状，一旦出现阴道不规则出血、脓性恶臭白带等典型症状，往往已发展至中晚期，治疗难度显著增加，预后较差。而筛查的核心价值在于 “打破疾病进展链条”，具体体现在以下四个方面：
（一）阻断 “癌前病变→宫颈癌” 的进展路径
宫颈癌的发展遵循 “HPV 持续感染→宫颈低级别病变（CINⅠ）→宫颈高级别病变（CINⅡ/Ⅲ）→微小浸润癌→浸润性宫颈癌” 的明确路径，其中高级别病变（CINⅡ/Ⅲ）是阻断癌变的关键节点—— 通过筛查发现 CINⅡ/Ⅲ 后，及时行宫颈锥切术等治疗，可 100% 阻断其进展为宫颈癌；即使发现微小浸润癌（ⅠA 期），手术治疗后 5 年生存率也高达 98% 以上，几乎可实现 “临床治疗”。
临床数据显示，未参与筛查的女性，宫颈癌确诊时处于中晚期（ⅡB 期及以上）的比例超过 60%，5 年生存率不足 50%；而定期筛查的女性，确诊时处于早期（ⅠA-ⅠB 期）的比例超过 80%，5 年生存率可达 90% 以上。例如，北欧国家通过推行全国性宫颈癌筛查计划，已使宫颈癌死亡率在 30 年内下降了 70%，充分证实了筛查对阻断疾病进展的核心作用。
（二）发现 “无症状” 的高危人群与早期病变
宫颈癌及癌前病变早期多无特异性症状，约 70% 的 CINⅡ/Ⅲ 患者、50% 的早期宫颈癌（ⅠA 期）患者无任何不适，仅能通过筛查发现。具体而言，筛查的 “无症状发现” 价值体现在：
• 识别高危型 HPV 持续感染者：筛查可及时发现高危型 HPV（尤其是 HPV16、18 型）持续感染人群，这类人群是宫颈癌前病变与宫颈癌的高发群体，通过密切随访与干预，可避免感染进展为病变。
• 检出隐匿性病变：部分宫颈癌前病变（如宫颈管内 CINⅢ）、宫颈腺癌（多发生于宫颈管内）因位置隐蔽，肉眼难以发现，需通过宫颈细胞学检查（TCT）、HPV 检测结合宫颈管搔刮术（ECC）才能确诊，若错过筛查，易发展为晚期宫颈癌。
例如，一名 35 岁女性定期进行 TCT+HPV 联合筛查，HPV16 型阳性且 TCT 提示 “ASC-H（非典型鳞状细胞，不排除高级别病变）”，进一步行阴道镜检查 + 宫颈管搔刮术，确诊为宫颈管内 CINⅢ，及时行宫颈 LEEP 术后，病变完全清除，避免了癌变风险；若未筛查，5-10 年后大概率进展为宫颈腺癌，治疗难度与预后会显著变差。
（三）降低宫颈癌的发病率与死亡率
宫颈癌筛查的最终目标是通过 “早发现、早干预”，从群体层面降低疾病负担。从全球范围来看，推行规范筛查的国家和地区，宫颈癌发病率与死亡率均呈现显著下降趋势：
• 美国：自 1950 年推广宫颈细胞学筛查（巴氏涂片）以来，宫颈癌发病率从每 10 万人 32 例降至每 10 万人 6.6 例，死亡率下降超过 75%；2000 年后引入 HPV 检测联合筛查，进一步使高级别病变的检出率提高了 30%。
• 中国：部分地区（如北京、上海）通过开展宫颈癌筛查项目，使 15-49 岁女性宫颈癌筛查覆盖率从 2010 年的不足 20% 提升至 2022 年的 60% 以上，同期宫颈癌发病率下降约 18%，早期诊断率从 45% 提升至 70%。
此外，筛查还能减少宫颈癌的 “过度治疗”—— 通过早期发现病变，可采用创伤更小的治疗方式（如 LEEP 术），避免中晚期宫颈癌需进行的 “全子宫切除术 + 放化疗”， 保留女性的生育功能与生活质量。
（四）适应 HPV 感染的 “普遍性” 与 “隐匿性”
HPV 感染在育龄女性中的发生率高达 70%-80%，且多数感染为暂时性（1-2 年内自行清除），但约 10%-15% 会发展为持续感染。由于 HPV 感染初期无任何症状，女性难以自行察觉，需通过筛查才能及时发现：
• 区分 “暂时性感染” 与 “持续感染”：筛查可定期监测 HPV 感染状态，若同一高危亚型持续感染超过 6 个月，需进一步检查是否存在病变，避免因忽视 “无症状感染” 而错过干预时机。
• 覆盖 “疫苗接种后人群”：即使接种了 HPV 疫苗（二价、四价、九价），也无法预防所有高危型 HPV（如九价疫苗仅预防 9 种亚型，仍有 10%-15% 的高危亚型未覆盖），且疫苗对已感染的 HPV 亚型无治疗作用，因此疫苗接种后仍需定期筛查，避免因 “疫苗保护” 而放松警惕。
二、宫颈癌筛查的核心方法：原理、优缺点与适用场景
目前临床常用的宫颈癌筛查方法主要包括宫颈细胞学检查（TCT/LCT） 、高危型 HPV 检测 ，以及二者的联合筛查 ，不同方法的原理、 性、适用人群存在差异，需根据年龄、HPV 疫苗接种史、既往筛查结果等因素选择。
（一）宫颈细胞学检查（TCT/LCT）：“细胞层面” 的病变筛查
宫颈细胞学检查是通过采集宫颈表面的脱落细胞，在显微镜下观察细胞形态是否异常，判断是否存在癌前病变或癌细胞，是宫颈癌筛查的 “传统金标准”，目前常用的是 “液基薄层细胞学检查（TCT/LCT）”，替代了传统的 “巴氏涂片”。
1. 原理与流程
• 取样：医生使用特制的宫颈刷，在宫颈外口与宫颈管内旋转取样（采集宫颈鳞柱交界区的细胞，这是 HPV 感染与病变的高发部位），将样本放入保存液中。
• 处理：实验室通过离心、过滤等技术，去除杂质，将细胞均匀涂抹在载玻片上，染色后由病理科医生观察细胞形态。
• 诊断分级：采用 “TBS 分级系统”，将结果分为：未见上皮内病变或恶性细胞（NILM）、炎症、意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）、非典型鳞状细胞不排除高级别病变（ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）；若发现腺细胞异常，会单独报告（如非典型腺细胞 AGC）。
2. 优缺点
• 优点：
• 能直接反映宫颈细胞是否存在病变，尤其是对已形成的病变（如 CINⅡ/Ⅲ）检出率较高（灵敏度约 70%-80%，特异度约 90%）。
• 检测过程 、快速（取样约 1 分钟），无明显疼痛感，费用较低（单次约 150-300 元），适合大规模人群筛查。
• 可同时发现宫颈炎症、滴虫 / 念珠菌感染等其他妇科问题，提供更全面的宫颈健康信息。
• 缺点：
• 对 HPV 感染的早期（细胞尚未出现明显异常）检出率较低，可能出现 “假阴性”（约 10%-20%），尤其是在 HPV 感染初期或病变局限于宫颈管内时。
• 结果受取样质量、实验室技术、医生诊断经验影响较大，若取样时未采集到病变细胞，或病理医生经验不足，可能漏诊病变。
• 对宫颈腺癌的检出率低于宫颈鳞癌（腺癌多发生于宫颈管内，取样难度大），可能出现腺癌漏诊。
3. 适用人群与筛查频率
• 适用人群：
• 21-29 岁女性：由于年轻女性 HPV 感染多为暂时性，且宫颈细胞学检查对病变的检出率相对稳定，此年龄段推荐单独使用 TCT/LCT 筛查。
• 既往 HPV 检测结果为阴性、无高级别病变史的女性：可单独使用 TCT/LCT 筛查。
• 资源有限地区或无法进行 HPV 检测的人群：TCT/LCT 可作为可选筛查方法。
• 筛查频率：21-29 岁女性每 3 年 1 次；30 岁以上女性若单独使用 TCT/LCT，每 3 年 1 次；若既往筛查结果连续 3 次正常，65 岁以上女性可停止筛查（需无高级别病变史）。
（二）高危型 HPV 检测：“病因层面” 的感染筛查
高危型 HPV 检测是通过检测宫颈分泌物或细胞中的 HPV DNA，判断是否感染高危型 HPV（尤其是 HPV16、18 型），是从 “病因” 角度预防宫颈癌的筛查方法，能更早发现宫颈癌风险（比细胞学检查提前 1-2 年发现感染）。
1. 原理与流程
• 取样：与宫颈细胞学检查取样方法类似，医生使用宫颈刷采集宫颈细胞样本，放入专用保存液中。
• 检测：实验室采用 PCR（聚合酶链式反应）、杂交捕获等技术，检测样本中是否存在高危型 HPV（通常检测 14 种常见高危亚型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），部分检测可同时确定 HPV 亚型（如区分 HPV16、18 型与其他高危亚型）。
• 结果判断：分为 “阳性”（检测到高危型 HPV）与 “阴性”（未检测到高危型 HPV）；若为阳性，部分报告可提示具体感染亚型（如 “HPV16 型阳性”）或病毒载量（病毒数量，可反映感染严重程度）。
2. 优缺点
• 优点：
• 能早期发现 HPV 感染，尤其是高危型 HPV 持续感染，比细胞学检查更早提示宫颈癌风险（提前 1-2 年），减少 “假阴性” 率（对高级别病变的灵敏度约 85%-95%，高于 TCT/LCT）。
• 对宫颈腺癌的检出率高于细胞学检查（腺癌与 HPV18 型关联密切，HPV 检测可直接发现感染）。
• 结果稳定性好，受取样质量、医生经验的影响较小，且可通过分型检测（如 HPV16、18 型）识别高风险人群，针对性加强随访。
• 缺点：
• 仅能检测是否存在 HPV 感染，无法判断是否已形成病变，可能出现 “假阳性”（如暂时性 HPV 感染被检测出阳性，无需干预），导致过度医疗（如不必要的阴道镜检查）。
• 费用高于细胞学检查（单次约 300-500 元），部分地区资源有限，难以普及。
• 对低级别病变（CINⅠ）的特异度较低（约 80%），可能将暂时性感染与需要干预的病变混淆。
3. 适用人群与筛查频率
• 适用人群：
• 30 岁以上女性：推荐与 TCT/LCT 联合筛查，或单独使用 HPV 检测（需选择灵敏度高的检测方法）。
• HPV 疫苗接种后的女性：即使接种疫苗，仍需定期进行 HPV 检测，筛查未被疫苗覆盖的高危亚型感染。
• 既往细胞学检查提示 ASC-US（意义不明的非典型鳞状细胞）的女性：需通过 HPV 检测判断是否存在高危型感染，决定是否进一步行阴道镜检查。
• 高级别病变治疗后的随访人群：术后定期 HPV 检测，可评估病变复发风险（若 HPV 持续阳性，复发风险高）。
• 筛查频率：30 岁以上女性若单独使用 HPV 检测，每 5 年 1 次（若检测方法灵敏度高，且结果为阴性）；若与 TCT/LCT 联合筛查，每 5 年 1 次（比单独 TCT/LCT 筛查间隔更长，性价比更高）；HPV 阳性者需根据具体亚型与细胞学结果，缩短随访间隔（如每 6 个月 1 次）。
（三）联合筛查（TCT/LCT + 高危型 HPV 检测）：“双重保护” 的精准筛查
联合筛查是同时进行宫颈细胞学检查与高危型 HPV 检测，结合两种方法的优势，实现 “病因 + 病变” 的双重评估，是目前国际指南推荐的 “最优筛查方案”，尤其适合 30 岁以上女性。
1. 原理与优势
• 原理：通过 HPV 检测发现 “病因”（高危型感染），通过细胞学检查发现 “结果”（细胞病变），二者结合可互补不足 ——HPV 检测能早期发现感染，减少细胞学检查的 “假阴性”；细胞学检查能区分 “暂时性感染” 与 “已形成的病变”，减少 HPV 检测的 “假阳性”。
• 核心优势：
• 对高级别病变（CINⅡ/Ⅲ）的检出率 （灵敏度约 95%，特异度约 90%），显著降低漏诊率，尤其是对宫颈管内病变与腺癌的检出率。
• 筛查间隔更长（每 5 年 1 次），减少筛查次数与费用，提高女性的筛查依从性。
• 能更精准地识别高风险人群：若 HPV 阳性且细胞学异常（如 ASC-H、LSIL/HSIL），需立即行阴道镜检查；若 HPV 阳性但细胞学正常，需 6-12 个月复查；若二者均阴性，可延长至 5 年复查，避免过度医疗。
2. 适用人群与筛查频率
• 适用人群：
• 30-65 岁女性：这是联合筛查的主要推荐人群，尤其是无高级别病变史、HPV 疫苗接种史不明确或未接种疫苗的女性。
• 既往单独使用 TCT/LCT 筛查，结果连续正常但年龄超过 30 岁的女性：可转为联合筛查，延长筛查间隔。
• 有宫颈癌家族史或高危因素（如多个性伴侣、过早性生活）的女性：联合筛查能提供更全面的风险评估。
• 筛查频率：30-65 岁女性每 5 年 1 次联合筛查；若联合筛查结果连续 2 次正常，且无高级别病变史，65 岁以上可停止筛查；若筛查中发现 HPV16/18 型阳性，无论细胞学结果如何，均需立即行阴道镜检查（因这两种亚型致病性强，进展快）。
（四）其他辅助筛查方法：适用特定场景
除上述三种核心方法外，还有一些辅助筛查方法，适用于特殊人群或特定场景：
• 阴道镜检查：并非常规筛查方法，而是 “诊断性检查”—— 当细胞学检查提示 HSIL/ASC-H、HPV16/18 型阳性，或联合筛查异常时，需行阴道镜检查，通过放大镜头观察宫颈表面血管与上皮形态，在可疑区域取活检，明确病变级别（是诊断的 “金标准”）。
• 宫颈管搔刮术（ECC）：适用于宫颈管内病变的排查，当阴道镜检查未发现明显病变，但 HPV16/18 型阳性或细胞学提示腺细胞异常时，需行 ECC，采集宫颈管内细胞组织，排除隐匿性病变。
• HPV E6/E7 mRNA 检测：通过检测 HPV 癌基因（E6、E7）的 mRNA 表达水平，判断 HPV 感染是否处于 “活跃状态”（E6/E7 mRNA 阳性提示病毒已整合到细胞基因组，可能进展为病变），适用于 HPV 持续阳性但细胞学正常的人群，能更精准地评估进展风险（比 HPV DNA 检测更具预测价值），但费用较高（约 600-800 元），目前尚未普及。